02 PH Kunden-Checkliste

Bitte füllen Sie sorgfältig und vollständig den Fragebogen aus. Es hilft uns die Betreuung für beide Seiten besser zu organiseren. Vielen Dank!
Bei Fragen stehen wir Ihnen gerne unter 0521 - 98 62 1001 zur Verfügung. (Zu den Datenschutzhinweisen)

Wie sind Sie auf uns - Pflegehelden - aufmerksam geworden? (mehrere Antworten möglich)*

Empfehlung durch Bekannte/Verwandte

Empfehlung durch Pflegedienst

Empfehlung durch Arzt

Werbung / Flyer beim Arzt o.a.

Internetsuche

Internet-Anzeige

Anzeige in Tageszeitung

Anzeige im Magazin

Sonstiges

Bitte teilen Sie uns kurz mit, wer uns empfohlen hat bzw. wie Sie auf uns aufmerksam wurden?

Wie ist die aktuelle Pflegebedürftigkeit?*

Kein Pflegegrad beantragt

Pflegegrad 1

Pflegegrad 2

Pflegegrad 3

Pflegegrad 4

Pflegegrad 5

Gibt es eine Telefonliste mit NOTFALLNUMMERN?*

JA - vollständig

Teilweise

NEIN

Ist ein regelmäßiges Einplanen der Pausen möglich? Gibt es Entlastungsmöglichkeiten durch Angehörige, Freunde, Nachbarn, Pflegedienst etc.?*

Pausen sind regelmäßig möglich

Entlastung durch Angehörige möglich

Entlastung durch Freunde/Bekannte/Nachbarn möglich

Entlastung durch Pflegedienst/Sonstige möglich

Nichts davon ist möglich

Gibt es einen Essensplan mit Lieblingsspeisen? Auch mit Nichterwünschtem / Allergien u.ä.?*

Teilweise

NEIN

Gibt es eine Liste mit Einkaufsmöglichkeiten, Anschrift - und wie man diese am besten erreichen kann (Bahn, Bus, Auto, zu Fuß ...)?*

Teilweise

NEIN

Sind Wertgegenstände gesichert? Gerade bei betreuten Personen mit Demenz, kann es sehr hilfreich sein, die Wertgegenstände zu sichern und deren Aufbewahrungsort verschlossen zu dokumentieren.
Gerade bei betreuten Personen mit Demenz, kann es sehr hilfreich sein, die Wertgegenstände zu sichern und deren Aufbewahrungsort verschlossen zu dokumentieren.

Teilweise

NEIN

Keine Angabe

Bei Fragen stehen wir Ihnen gerne unter 0521 - 98 62 1001 zur Verfügung.

Pflegehelden

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